3ème et dernier volet des Plus Grandes Catastrophes Aériennes : La Collision de Charkhi Dadri

Le 12 Novembre 1996, au dessus du village indien de Charkhi Dadri, se produisait le 3ème accident aérien le plus meurtrier de tous les temps, impliquant de nouveau un Boeing 747.

Le Boeing 747-168B de la compagnie saoudienne Saudi Arabian Airlines, vol SAA763 entre New Delhi et Dhahran, et l’Ilyushin76 du vol 1907 de la Kazakhstan Airlines, qui arrivant à New Delhi en provenance de Chymkent, au Kazakhstan, entraient en collision.

Le Boeing 747-168B de la Saudi Arabian Lines impliqué dans l'accident

Le Boeing 747-168B de la Saudi Arabian Lines impliqué dans l’accident

L'Ilyushin Il76 impliqué dans l'accident

L’Ilyushin Il76 impliqué dans l’accident

A 18h00, le vol 763 décolle de l’aéroport Indira Ghandi puis est placé sous la responsabilité du contrôleur d’approche VK Dutta, qui l’autorise à monter au FL100 (Flight Level 100 soit Niveau de Vol 10000 pieds/3000m) puis au niveau 140… Le copilote, qui est PNF, Pilote Non en Fonction, demande à pouvoir monter plus haut, mais VK Dutta lui demande d’attendre, le vol 1907 étant en approche. L’opérateur radio de l’Ilyushin, seul membre d’équipage à parler anglais, annonce son arrivée au FL150, VK Dutta lui répondra « Reçu. Maintenez 150. Trafic sens opposé à vos 12 heures, un 747 de la Saudi, 14 miles devant. Signalez le contact visuel. » L’équipage kazakh répondit en demandant la distance de séparation. Le contrôleur répéta « 14 miles, 1907 ». Aucune réponse ne venant, il répéta son avertissement : « Trafic à 13 miles, niveau 140 ». Ce fut le dernier contact radio.

Ce fut au tour du Capitaine Tim Place, pilotant un avion de l’armée de l’air américaine, qui signala une explosion dans un nuage puis deux incendies au sol quelques minutes plus tard.

Les deux avions sont tombés dans des champs proches de Charkhi Dadri, il y a 349 victimes, c’est la collision aérienne la plus grave de l’histoire.

Le lendemain, l’enquêteur KPS Nair arrive sur les lieux, et rapidement, trois hypothèses s’offrent à lui. Une erreur du contrôleur, VK Dutta, une erreur d’un des équipages ou un problème technique sur un des avions. Mais la première des priorités, dans ces cas là, est de retrouver les Boites Noires, le CVR, Cockpit Voice Recorder, qui enregistre conversations et bruits audibles dans le poste de pilotage, et le FDR, Flight Data Recorder, qui enregistre tous les paramètres techniques de vol. Dans l’accident qui nous intéresse, les 4 Boites (2 par avion) sont retrouvées rapidement et expédiées en Angleterre, dans les laboratoires de l’AAIB, Air Accidents Investigation Branch, pour être examinées sans le moindre parti pris.
En attendant que les experts les fassent parler, les enquêteurs s’intéressent aux échanges des avions avec le Contrôle Aérien. Contrôle Aérien qui, à l’époque, ne dispose que d’un radar primaire. Le radar primaire est un système qui envoie des ondes et reçoit les ondes qui « rebondissent » sur les avions, mais les contrôleurs n’ont aucune information d’affichée sur leur écran, ni l’altitude, ni l’indicatif de vol, ils ne peuvent compter que sur les équipages pour les informer et inscrivent ces informations sur les bandes de papier, appelés « strip »

Un strip de vol moderne

Un strip de vol moderne

Le problème de l’aéroport Gandhi aussi, est que sur 4 couloirs aériens, 3 sont réservés aux vols militaires contre un seul aux civils. Les avions au départ et à l’arrivée volent donc dans le même couloir, ce qui impose quelques règles strictes :

Déjà, pour commencer, une séparation verticale de 1000ft, environ 300m est exigée, c’est une règle de sécurité en vigueur dans le monde entier. C’est pourquoi VK Dutta fait passer l’avion en approche 1000ft au-dessus de l’avion en partance. C’est une procédure de routine dans cet aéroport, et Dutta l’a mise en pratique à de nombreuses reprises, mais ici, un des deux avions n’était pas à son altitude allouée, et les enquêteurs se demandent si VK Dutta n’a pas commis l’erreur fatale.

Après avoir épluché les enregistrements du Contrôle, ils constatent que non, VK Dutta n’a pas commis d’erreurs, il a donné les bonnes indications aux avions, mais ne pouvant compter sur son radar pour lui donner les altitudes, il n’avait aucun moyen de s’assurer que les altitudes allouées étaient bien respectées.

VK Dutta est donc rapidement mis hors de cause et peut reprendre son travail seulement 3 jours après l’accident.

Les enquêteurs se penchent ensuite sur l’hypothèse de la défaillance mécanique et retournent sur les lieux du crash pour tenter de récupérer quelques instruments de bord, notamment l’altimètre, censé s’arrêter à l’altitude où s’est produite la collision, parce qu’il fallait savoir quel chiffre était affiché à ce moment-là, sur chacun des appareils.

Une donnée pour vous faire une idée sur la violence du choc, le cockpit du 747 de la Saudi était planté à 10/12 mètres de profondeur, autant dire que pour aller y choper l’altimètre, il a fallu aller chercher les engins de chantier pour dégager le pif de terre et récupérer le matos, alors que pour le kazakh, c’était plus tranquille… Ou presque ! Les deux altimètres affichaient deux altitudes différentes, environ 300ft de différence, mais en l’état, rien ne dit que ce n’est pas le crash qui a causé cette différence d’affichage. D’autres questions se posent pour savoir qui n’était pas à sa place, par exemple, l’angle de contact, et l’endroit du contact. Bien que l’empennage du 747 eut été retrouvé à l’entrée du champ de débris, signifiant qu’il a été le premier morceau à tomber, le point de contact le plus important se situait entre la queue de l’Ilyushin76 et l’aile gauche du Boeing. Ce qui signifie donc que l’Ilyushin n’était pas au-dessus du Boeing, comme prévu, mais en-dessous

Image de synthèse des positions des avions juste avant la collision

Image de synthèse des positions des avions juste avant la collision

Mais ça n’indique pas qui n’était pas à sa place pour autant, ça explique juste comment s’est produite la collision, ce qui est déjà un pas significatif.

Deux semaines après le crash, le nez du 747 est sorti de terre, les équipements récupérés, et l’équipe d’enquêteurs est renforcée par Ashok Verma, mais les altimètres ont été largement altérés par la violence du choc, les rendant inutilisables pour l’enquête, ils ne peuvent plus compter que sur les Boites Noires.

3 Mois après le drame, les Boites Noires parlent enfin, c’est ainsi que les enquêteurs anglais, dirigés par Peter Shepard, peuvent dresser une chronologie des évènements !

Ils commencent par le 747 de la Saudi

« Saudi 763, approchons du 1.4.0 pour plus haut »
« Maintenez au 1.4.0, je vous rappelle pour plus haut »
« Saudi 763, maintenons au 1.4.0. »

Ce court échange montre que le Saudi a reçu des instructions claires et le collationnement prouve qu’ils les ont comprises, ils ne demandent plus à monter par la suite, l’enregistreur de paramètres le confirme d’ailleurs, disant que l’avion était précisément à 14108ft, soit largement dans les limites de sécurité de son couloir aérien.

Le FDR du Kazakh, quant à lui, dévoile que l’Ilyushin n’a pas cessé de descendre, contrairement aux ordres donnés, descendant jusqu’à 14100ft, indiquant aussi une forte accélération quelques secondes avant la collision.

La compagnie aérienne a tenté de se défendre en invoquant la présence de turbulences dues à des cumulus, d’autant que le FDR évoque aussi un parcours chaotique, avec deux grosses pertes d’altitude, plus que ce que ce genre d’avion est capable de faire… Alors comment expliquer ces chutes brutales ? Déjà, en examinant les autres paramètres, vitesse et taux de descente notamment, pour vérifier si les données transmises au FDR sont exactes, et Shepard en conclut que la descente était régulière et non chaotique… En fait, le capteur était défectueux et avait tendance à se bloquer, et quand il se débloquait, les données transmises pouvaient laisser croire à une chute brutale de l’avion. C’est ce qui permet de rejeter l’excuse des turbulences, de la même manière qu’un examen des carnets d’entretien prouve que les deux altimètres fonctionnaient bien, et que la différence d’affichage était la conséquence, et non, la cause, de l’accident.

Il faut maintenant se tourner vers le CVR, pour comprendre pourquoi l’équipage de l’Ilyushin a continué sa descente malgré l’ordre reçu et collationné de se maintenir au niveau 150.

Comme l’Il76 est, de base, un avion militaire, il a la particularité d’avoir un poste d’opérateur radio dans le cockpit. Celui-ci est tenu par Yegor Repp.

L’avion approchant de New Delhi, il contacte VK Dutta sur le 127.9 pour s’identifier et lui donner sa position (« Quittons le 230 pour le 180 ») ce a quoi il reçoit en réponse « Reçu 1907, descendez au FL150, rappelez atteignant »

Une minute avant l’impact, Repp rappelle l’ATC car l’avion arrive au FL150, selon Repp, car selon les enregistreurs, l’avion était au 160. Les enquêteurs se demandent donc comment cet homme a pu commettre une telle erreur, et décident d’étudier plus en profondeur le cockpit de l’IL76.

Ils établissent le fait que l’opérateur n’a pas d’altimètre, et que seuls les pilotes en ont un. Pour le voir, il est obligé de se tourner vers le poste de pilotage. Quelle qu’en soit la raison, il se trompe en lisant l’altimètre et c’est d’autant plus problématique que seul lui a un contact avec le sol.

Malgré l’ordre reçu de se maintenir, l’Ilyushin continue de descendre au moment ou VK Dutta l’alerte de la présence du 747 Saoudien à 10NM (Milles Nautiques) devant lui et, normalement, 1000ft en dessous. Quelques secondes avant la collision, Repp se rend compte que l’avion est trop bas et rappelle aux pilotes qu’ils doivent se maintenir au 150 et ne pas descendre, le pilote remets les gaz, tire sur son manche, mais hélas, trop tard. Il faut maintenant comprendre POURQUOI l’équipage a continué sa descente et donc, se pencher sur le facteur humain.

Le kazakhstan est une ancienne république sociétique, et la compagnie nationale ne jouit pas d’une bonne réputation, la faute à des pilotes « un peu désinvoltes » et ne « respectant pas forcément les procédures de l’aviation moderne occidentale ». Il faut aussi contrôler la formation de l’équipage, notamment la connaissance en langue anglaise de l’équipage. Ils ont été reçus à leur examen pour la langue anglaise, mais malgré tout, ne la parlaient pas couramment.

Ashok Verma réécoute attentivement l’enregistrement du CVR pour voir si les kazakh ont mal compris les instructions. La barrière de la langue pourrait-elle être à l’origine du drame ? Ont-ils confondu leur altitude avec celle allouée au saoudien ?

Verma entend un problème de communication dans le poste de pilotage. Repp s’occupe de la radio pendant que les pilotes préparent l’approche et les check-list et rien n’indique qu’ils écoutaient les instructions données par Repp. Pendant qu’ils discutent des procédures d’arrivées, seul Repp s’occupe de l’altitude.

Habituellement, on s’occupe du briefing d’arrivée avant la descente, pour que l’équipage complet puisse faire attention à l’altitude et aux instructions de l’ATC, du coup, s’il semble que Repp a bien compris que le 747 était au 140, il se peut que le copilote est confondu avec l’altitude autorisée, ce qui expliquerait la descente.

Les pilotes ne prêtaient pas attention à l’altitude et comptaient sur l’opérateur pour diriger l’avion, aussi, quand celui-ci leur dit de maintenir l’altitude, le Commandant Gennadi Cherepanov est perturbé, et quand Repp leur dit de se remettre au 150, la remise de gaz et la tentative de remontée est fatale aux deux avions.

Le rapport d’enquête pointe la responsabilité de l’équipage kazakh, qui se trouvait au mauvais endroit, au mauvais moment, à cause d’une simple incompréhension, provoquant la mort de 349 personnes.

KPS Nair : « L’enquête à conclu que la cause principale de la collision en vol est le non-respect de l’altitude allouée. »

Mais si les enquêteurs ont résolu le mystère de ce crash, ce n’est pas suffisant, ils veulent que l’aviation civile indienne prenne des mesures pour rendre l’aéroport international Indira Gandhi plus sûr. Ils découvrent que la technologie qui aurait, à coup sur, évité le drame était déjà sur place. Le radar secondaire et le nouveau système de communication, commandés par l’Inde, était encore dans les cartons, alors qu’il aurait être installé deux semaines avant la catastrophe.

Le radar secondaire est un radar qui capte les informations envoyées par le transpondeur de l’avion, l’identifiant et surtout, L’ALTITUDE de l’avion. Le jour du drame, VK Dutta était équipé d’une technologie dépassée et ne pouvait compter que sur ce que lui disait les équipages pour faire son métier et tenter d’assurer la sécurité des avions sous sa responsabilité. Quand Repp lui annonce être au 150, il n’a aucun moyen de le vérifier, car sinon, il aurait agi pour faire dévier le Saudi Arabian Lines et ainsi, sauver 349 vies.

Au cours de l’année qui a suivie, 3 collisions ont été évitées de justesse aux abords de l’aéroport Indira Gandhi, et pourtant, il faudra attendre 2 longues années pour que le radar secondaire soit installé.

Aujourd’hui, les contrôleurs indiens peuvent voir l’indicatif, l’altitude et le cap de chaque avion.

Un autre équipement aurait permis d’éviter le drame, le TCAS (Traffic Collision Avoidance System). Le TCAS est relié au transpondeur et reçoit les positions envoyées par les transpondeurs des autres avions, ce qui permet d’éviter les collisions en alertant les pilotes et en suggérant des actions correctives aux deux avions se menaçant, à une exception, à ma connaissance, sur laquelle je reviendrais dans un prochain récit… Il est obligatoire dans de nombreux pays.
L’Inde aussi a amélioré la sécurité de son aéroport principal. Se rendant compte que l’unique couloir aérien dédié aux avions civils devenant surchargé après la mise en place de la politique du « Ciel Ouvert » , des couloirs supplémentaires ont été ouverts, et de manière générale, l’Inde a amélioré la sécurité aérienne après ce drame.

Comme dans de nombreux autres accidents aériens, une multitude de facteurs ont permis à l’accident d’arriver.

Une technologie dépassée, des incompréhensions entre ATC et Pilotes et entre Pilotes et l’Opérateur Radio, un couloir aérien surchargé et des avions sous-équipés.

Quant à VK Dutta, après une longue carrière de contrôleur sans autre problème, il est aujourd’hui instructeur en chef et forme les nouveaux contrôleurs aériens.

VK Dutta, lors du reportage d'Air Crash Investigations

VK Dutta, lors du reportage d’Air Crash Investigations

Sources: Air Crash Investigation, Wikipédia, Airliners.net

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